Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae)

Einführung   Erreger   Krankheitsbild   Therapie   Antibiotika Resistenz   Immunität   Impfung   Impfstoff   Immunität nach Impfung   Impfkomplikationen

Einführung

Pneumokokken sind grampositive Handelsstrategie Bakterien, die von einer Polysaccharidkapsel umgeben sind. Die Kapsel ist verantwortlich für die Pathogenität der Erreger, sie schützt die Bakterien vor Phagozytose. Anhand der Kapselpolysaccharide werden 90 Pneumokokken-Serotypen unterschieden.

Pneumokokken gehören bei jedem zweiten zur normalen Bakterienflora des Mund-Rachenraumes. Zur Erkrankung kommt es nur bei einer Schwächung des Immunsystems. In Deutschland erkranken jedes Jahr ca. 1300 Kinder (Schätzung) an einer invasiven Pneumokokken-Erkrankung wie Lungenentzündung, Hirnhautentzündung (Meningitis), Sepsis (Blutvergiftung) – 1998 starben 18 von ihnen (8%), meist an der Pneumokokken-Meningitis, wobei bei der Mehrzahl von ihnen Risikofaktoren wie Immundefekte oder immunsuppressive Therapie vorlagen (ESPED 1998), 1999 kam es zu 9 Todesfällen (4%) (ESPED 1999) (arznei-telegramm 2001).

Insgesamt kommt es zu  etwa 12.000 Todesfällen in Deutschland. Ältere Menschen sind besonders gefährdet: 90 Prozent der Opfer sind älter als 60 Jahre. Drei von vier Ärzten raten daher vor allem ihren älteren Patienten zur Impfung.

Raucher haben in 400% höheres Risiko als Nichtraucher, an einer Pneumokokkeninfektion zu erkranken(The New England Journal of Medicine, Vol. 342, 2000, Seiten 681 - 689).

In der Schweiz wurden in den letzten Jahren folgende Fälle von Pneumokokkenerkrankungen gemeldet:(http://www.bag.admin.ch/infreporting/mv/d/index.htm)

Jahr    Anzahl
1999    256
2000    733
2001    824
2002    791

Im Jahre 2002 waren 61% der Betroffenen über 60 Jahre, 9% waren zwischen Handelsstrategie fur Kryptowahrungen 1-9 Jahre alt und in zwei Fällen waren Säuglinge betroffen. Bei den im Jahre 2001 gemeldeten Fällen wurden 407(fast 50%) mit der Angabe von Risikofaktoren gemeldet. (http://www.bag.admin.ch/infekt/publ/bulletin/d/pneumo%20epi%20bu31_02d.pdf)

 

Erreger

Impfen gegen PneumokokkenStreptokokkus pneumoniae, ein Bakterium, von dem  man mittlerweile mindestens 90 verschiedene Serotypen kennt Das Hauptreservoir von S. pneumoniae ist der Nasen-Rachenraum des Menschen. Kinder werden meist schon während der ersten beiden Lebensjahre mit Pneumokokken besiedelt. Bis zum dritten Lebensjahr weisen mehr als 60% der Kinder Pneumokokken im Nasen-Rachenraum auf. Bei Schulkindern Deutschland und Studenten sinkt die die Kolonisierung. auf 35-25%. Sie liegt bei Erwachsenen, die nicht mit Kindern zusammenleben, bei etwa 6%(Black S, Shinefield H: Issues and challenges: Pneumococcal vaccination in pediatrics. Pediatr Ann. 1997;26(6):355-360)


Übertragung  erfolgt über Tröpfcheninfektion

Man beobachtet in letzter Zeit die Zunahme von Penicillin-restistenten Keimen vor allem in Spanien und Ungarn.

Krankheitsbild und Symptome

Pneumokokken können für eine ganze Reihe von Krankheiten verantwortlich gemacht werden. Sie können verursachen:
 

  1. Lungenentzündung: betrifft meist einen ganzen Lungenlappen und beginnt mit hohem Fieber, schwerem Krankheitsgefühl, Husten, Rippenfellentzündung, Atemnot und kann als Komplikation die Aussaat der Bakterien in den ganzen Körper haben und auch den Herzbeutel betreffen. Das unangenehme bei der Pneumokokken-Lungenentzündung ist die Tatsache, daß sie so fulminant verläuft, daß auch eine sofortige Bahandlung mit Antibiotika oft den Tod des Patienten nicht mehr verhindern kann.
  2. akute Mittelohrentzündung: dies ist eine Erkrankung, die vor allem bei Kleinkindern auftritt und ausgehend vom Ohr dann schwere Komplikationen hervorrufen kann: eitrige Gehirnhautentzündung oder Thrombose der wichtigsten Hirngefäße.
  3. akute eitrige Gehirnhautentzündung: hier ist die Sterblichkeitsrate enorm: 60-80% der Patienten, die eine solche eitrige Gehirnhautentzündung entweder als alleinige Manifestation oder im Rahmen einer an einem anderen Ort lokalisierten Pneumokokkenerkrankung bekommen (Mittelohrentzündung, Lungenentzündung).
  4. weitere schwere Pneumokokken-Erkrankungen können die Herzinnenhaut, das Bauchfell (Bauchfellentzündung) und die Gelenke im Sinne einer Arthritis betreffen.


Zur Erkrankung kommt es aber in der Regel nur bei Schwächung des Abwehrsystems. In vielen
Fällen auch durch eine immunsuppressive Therapie. Nach Levine gibt es folgende Risikofaktoren(Global Programme for Vaccines and Immunization. Report of the meeting of the Scientific Group of Experts (SAGE) of the Children's Vaccine Initiative and the Global Programmes for Vaccines and Immunization. Geneva: World Health Organization, 1996.):

Therapie

Schulmedizin:
Die Therapie erfolgt über Antibiotika. Problematisch ist die zunehmende Antibiotikaresistenz der Pneumokokken.

Antibotikarestistenz

Hochgradig-resistente Stämme, die zu erheblichen Behandlungsproblemen führen können, wurden erstmals Ende der 70er Jahre in Südafrika beobachtet  . Bei diesen Pneumokokken handelte es sich erstmals um multiresistente Stämme, die gegen drei oder mehr Antibiotikaklassen resistent waren. Schon Ende der 80er Jahre wurde die Penicillin-Resistenz von Pneumokokken ein Problem von internationaler Bedeutung. Vor allen in Ungarn, Frankreich und Spanien besteht eine sehr hohe Antibiotikaresistenz.In Deutschland sind 28 Prozent der Pneumokokken, die invasive Erkrankungen bei Kindern auslösen, resistent gegen Makrolide. Bei Erwachsenen sind 16 Prozent der Bakterien Makrolidresistent. Die Situation der Penicillin-Resistenz bei invasiven Pneumokokken-Erkrankungen ist in Deutschland mit 5 bis 10 Prozent noch recht günstig.(www.pneumococcus.de)

Auch in der Schweiz verschlechtert sich die Pneumokokkenresistenzlage  rasch. Auf einer Fortbildungsveranstaltung für Hausärzte vom 15. Februar 2001 am Berner Inselspital sagten pädiatrischen Infektiologen, dass damit gerechnet werden muss, dass sich dieser Trend auch auf andere geographische Regionen und Altersgruppen ausbreitet. Christoph Aebi  forderte: "Die Multiresistenz von Pneumokokken mit verminderter Penicillinempfindlichkeit gegenüber andern gebräuchlichen Antibiotika muss bei der Wahl der Therapie in der Praxis berücksichtigt werden!"
Eine für die ganze Schweiz repräsentative Untersuchung von nasopharyngealen Pneumokokkenisolaten von Kindern mit akuter Otitis media oder Pneumonie in der ambulanten Praxis über den Zeitraum von zwei Jahren, 1998 und 1999 zeigt, dass sich die Resistenzlage in der Schweiz rasch und drastisch verändert.
Im Moment sind hauptsächlich die Westschweiz und vor allem Kinder unter zwei Jahren betroffen. Etwa 20% der Pneumokokkenisolate sind gegen Penicillin vermindert empfindlich (übrige Regionen noch unter 10%), bei Kindern unter zwei Jahren fast ein Drittel. (Kongress&Journal News 17.09.2001 Thomas Ferber )

In einer prospektiven Kohortenstudie in Canberra, Australien fand man heraus, dass mit jedem zusätzlichen Tag einer Antibiotikagabe  das Chancenverhältnis um 4% für resistente Pneumokokken anstieg . Die Neigung zur Ausbreitung resistenter Pneumokokken könnte sinken, wenn weniger Antibiotika verordnet würden, schließen die Autoren aus diesen Ergebnissen.(D. Nasrin et al.: "Effect of beta lactam antibiotic use in children on pneumococcal resistance to penicillin: prospective cohort study" BMJ 2002;324:28)

 

Immunität

Eine durchgemachte Erkrankung  macht nur eine Immunität gegen den bestimmten Serotyp, nicht gegen das gesamte Erregerspektrum.

impfen

Pneumokokken-Impfung

Impfstoff

Die Pneumokokkenimpfung ist eine Indikationsimpfung.  Es wird Kindern(ab 3 Lebensmonat), Jugendlichen und Erwachsenen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit empfohlen(RKI: Epidemiologisches Bulletin Nr. 28):

Kinder bis zum dritten Lebensjahr erhalten den Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff. Dieser Impfstoff enthält 7 Serotypen von 90 bekannten. Problematisch ist, dass hier jedoch 4 der häufigsten Serotypen fehlen. Der Impfstoff wurde nämlich in den USA entwickelt und dort sind andere Serotypen für die Erkrankungen verantwortlich.
Der 23-valente Impfstoff ist bei Kindern bis zum vollendetem zweiten Lebensjahrallerdings nicht zuverlässig wirksam. Bis zum Ende des 2. Lebensjahres hat das Immunsystem offensichtlich eine nur eingeschränkte Fähigkeit, gegen bakterielle Kapselpolysaccharide mit einer IgG-Antwort und mit der Bildung von Gedächtniszellen zu reagieren. Vielmehr kommt es nur zu einer T-Zell-unabhängigen, nicht boosterungsfähigen Immunantwort und in Folge nur zu einer kurzfristigen B-Zellantwort mit Bildung von IgM.

Personen ab 60 Jahren und Kindern ab dem 2 vollendetem Lebensjahr erhalten einen Polysaccharid Impfstoff mit 23 Serotypen.

Für Personen ab 60 Jahren wird die Pneumokokkenimpfung mittlerweile als Standardimpfung empfohlen.

Obwohl es sich bei der Impfung um eine  strenge Indikationsimpfung handelt (d.h. nur bei best. Grundkrankheiten) wird die Impfung vermehrt auch gesunden Kindern empfohlen. Dies ist sicher als problematisch zu betrachten. Warum soll man gesunde Kinder mit einer weiteren Impfung belasten? Mittlerweile wird sogar von verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden schon gefordert, die Pneumokokkenimpfung als Standardimpfung in den Routine-Impfplan miteinzubeziehen.
 

Immunität

Die Pneumokokken-Vakzine sind in der Lage, invasive Pneumokokken-Erkrankungen(jedoch nur der in der Impfung vorkommende Kapseltyp) mit einer Effektivität von nur 50 bis 80 Prozent zu verhindern. Die Schutzrate ist abhängig von Alter und allgemeinem Gesundheitszustand der Patienten. Pneumokokken-Pneumonien können mit deutlich geringerer Effektivität von 30 bis 40 Prozent verhütet werden (Fedson DS: Pneumococcal Vaccine, in: Plotkin, Vaccines, Chapter 18, 1994, S. 563 )

Die Indikationsimpfung für Kinder, wie sie derzeit von der STIKO empfohlen wird, lässt bei 100% Impfrate und 94%-100% Wirksamkeit maximal eine Reduktion der invasiven Pneumokokkenerkrankungen um 17,8%(Meningitiden 12,8%) erwarten, da die 7-valente Konjugat Impfung nur 57,7% des Erregerspektrums abdeckt.(Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin www.dakj.de).  

Da ein Grossteil der Erreger-Untergruppen im Impfstoff fehlt(bei Kindern bis zum dritten Lebensjahr), ist die Wirkung der Impfung nur suboptimal. Zudem zeigte sich, dass die im Impfstoff nicht enthaltene Serotypen als ursächliche Erreger stark zunahmen (ESKOLA, J. N. English Journal of Medicine. 2001; 344: 403-9):

In eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie wurden 1662 Kinder, bei denen die Eltern mit den empfohlenen Impfungen einverstanden waren, eingeschlossen.
Gleichzeitig mit der Diphterie/Tetanus/Pertussis Impfung wurde den Kindern nach 2, 4 und 6 Monaten sowie zusätzlich nach 12 Monaten ein heptavalenter, kapsulärer Polysacharid-Pneumokokken-Konjugat-impfstoff (Interventionsgruppe) oder eine Hepatitis B Impfung (Kontrollgruppe) injiziert.
Utersucht wurde das Auftreten von akuten Otitiden (kulturell bestätigt) und Nebenwirkungen innerhalb von 2 Jahren nach Impfung.

Resultate: Innerhalb von 2 Jahren traten insgesamt 2596 Fälle von kulturell bestätigter Otitis media auf.
Die Rate der insgesamt aufgetretenen akuten Otitiden in der Interventionsgruppe konnte gegenüber der Kontrollgruppe um 6% gesenkt werden. Die Rate der durch Pneumokokken verursachten Otitiden reduzierte sich um 34%, die der durch die im Impstoff enthaltenen Serotypen verursachten Mittelohrentzündungen sogar um 57%.
Es kam jedoch in der Interventionsgruppe zu einer Erhöhung von 33% der Otitiden, welche durch im Impfstoff nicht berücksichtigte Serotypen ausgelöst wurden.
Lokale Nebenwirkungen traten in der Interventionsgruppe häufiger auf als bei der Kontrollgruppe. Die Differenz bei den ernsthaften Nebenwirkungen war nicht signifikant.
Betrachtete man die Anzahl der Hospitalisationen aufgrund systemischer Infekte von Kindern nach Pneumokokkenimpfung fanden sich in der Interventionsgruppe 4 gegenüber 13 in der Kontrollgruppe (statistisch signifikant).

Konklusion der Autoren: Die untersuchte Impfung gegen Pneumokokken ist sicher und effektiv in der Behandlung der Otitiden, welche durch die in der Impfung enthaltenen Serotypen verursacht werden.

Kommentar
Es stellt sich die Frage, welchen Stellenwert die Konklusion der Autoren hat. Die deutliche Reduktion der durch die spezifischen Serotypen verursachten Otitiden muss durch eine Vermehrung durch andere-Serotypen verursachte Otitiden eingekauft werden.
Die Reduktion sämtlicher Fälle von Otitis media um 6% ist ein Wert, der bei den vorliegenden Daten statistisch nicht signifikant ist.
Hingegen besteht eine Signifikanz in der Reduktion der Hospitalisationen wegen systemischen Infektionen. Wenn man die absoluten Zahlen jedoch betrachtet, ergibt dies 9 verhütete Fälle auf 1662 Kinder.

Die Impfung wird vor allem älteren Menschen empfohlen, hier liegt jedoch  die Serokonversionsrate nur bei etwa 50-80 Prozent.(Zur Impfung gegen Pneumokokken-Infektionen, Epidemiol Bull Nr. 12/2000/Hülße C et al.: Epidemiologische und serologische Untersuchungen von Pneumokokken-Infektionen im Hinblick auf die neuen STIKO-Empfehlungen, Gesundheitswesen 1999, 61, 393-397 )

In einer finnischen Studie zur Mittelohrentzündung konnte zwar das Risiko einer durch Pneumokokken hervorgerufenen Otitis um ein Drittel gesenkt werden, die Gesamthäufigkeit der Mittelohrentzündungen blieb jedoch gleich. (Kilpi T, Palmu A, Leinonen M, Eskola J, Finom SG: Effect of a Seven-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PncOMP) against Serotype-specific Acute Otitis Media (AOM) caused by Streprococcus pneumoniae (Pnc). Abstract from 40th ICCAC, September 17-20, 2000, Toronto, Ontario, Canada.)
In diesem Zusammenhang sollte auch erwähnt werden, dass akute Otitiden in den meisten Fällen von Viren verursacht werden und sich erst später gegebenenfalls eine bakterielle Superinfektion - meist mit Pneumokokken - entwickelt. Die Virusinfektion kann durch den Impfstoff jedoch nicht verhindert werden.

Durch die Impfung verändert sich auch die  Trägerrate von S. pneumoniae  im Nasen-Rachenraum. In einer doppelblinden, randomisierten klinischen Studie wurden gesunde Kleinkinder im Alter von 12-17 Monaten (mit zwei Impfstoff-Dosen 9-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffes) und von 18-35 Monaten (mit einer Impfstoff-Dosis) in einer Kindertagesstätte in Israel untersucht. Nach 21 Monaten Nachbeobachtungszeit nahm  die Kolonisierung sowohl durch im Impfstoff enthaltene Subtypen (Reduktion um 46% mit p < 0,001) als auch durch Penicillin-resistente Pneumokokken (Reduktion um 35% mit p < 0,001) bei den geimpften Kindern gegenüber der Kontrollgruppe ab. ABER: Es kam zu einer vermehrten Kolonisierung des Nasopharynx von nicht im Impfstoff enthaltenen Serotypen um fast 25%.(Dagan R.: Effect of vaccine on antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae carriage and spread [Abstract 072]. Second International Symposium of Pneumococci and Pneumococcal Diseases, Sun City, South Africa, 2000.)

Es wurden bereits mehrere Fälle von Impfversagern berichtet, bei der es trotz Impfung zum Ausbruch einer invasiven Pneumokokkenerkrankung kam. Alkohol scheint in diesem Zusammenhang eine Rolle zu spielen(Hanna JN, Wenck DJ, Murphy DNThree fatal pneumococcal polysaccharide vaccine failures..Med J Aust 2000 Sep 18;173(6):305-7 )
 

Impfkomplikationen und Impfschäden

Die am häufigsten berichteten unerwünschten Nebenwirkungen waren Reaktionen an der Einstichstelle, Fieber (>= 38°C), Reizbarkeit, Müdigkeit, unruhiger Schlaf, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Diarrhoe und Ausschlag oder Nesselsucht.  Kinder, die zeitgleich  kombinierte Vakzine gegen Diphtherie, Pertussis und Tetanus erhalten, leiden häufiger unter Fieber.

In einer Placebo-kontrollierten klinischen Studie mit 37.868 Kleinkindern in den Kaiser-Permanente-Praxen in Nordkalifornien zwischen Oktober 1995 und August 1998 traten lokale Irritationen an der Einstichstelle, davon Rötungen in 10-14%, Schwellungen in 10-12% und Schmerzen an der Injektionsstelle in 17% der Fälle auf. Systemische Allgemeinreaktionen wie Fieber, Müdigkeit und Appetitlosigkeit traten in 20-35%, 33-38% und 19-25% der Fälle auf.(Black S, Shinefield H, Firemann B et al: Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. 2000 Pediatr Infect Dis 19:187-195.)

Auf Grund der weltweit noch begrenzten Erfahrungen mit dem konjugierten Pneumokokken-Impfstoff, der nicht exakt bekannten Kompatibilität mit anderen Mehrfachimpfstoffen und fehlender Langzeitstudien  kann das Risiko der Impfung nicht sicher bestimmt werden. Dies ist auch der Grund , warum es sich bis heute noch um eine reine Indikationsimpfung handelt.


Bei der Impfung empfiehlt man die prophylaktische Gabe von Antipyretika (fiebersenkenden Mitteln), wenn der Impfstoff zusammen mit Impfstoffen gegeben wird, die einen Ganzkeim-Pertussis-Komponente enthalten und für Kinder mit Anfallsleiden oder Fieberkrämpfen in der Vorgeschichte. (Heute ist aber der Ganzkeim-Impfstoff zugunsten des azellulären Impfstoffes zurückgetreten.)
Aus homöopathischer Sicht ist dieses Vorgehen äusserst problematisch. Durch die Unterdrückung des Fiebers ist der Körper gezwungen, in anderer Weise auf die Impfung zu reagieren. Dies kann weitere Nebenwirkungen hervorrufen.

 

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